Оставшиеся ни с чем от страховой компании

Автор: Хаим Франк, юридическая фирма “Хаим Франк и партнёры”

Медсестра Далия, всю свою жизнь ухаживала за престарелыми, сама стала нуждаться в уходе после тяжёлой болезни. Страховая компания, которой она оплачивала полис на протяжении многих лет, отказалась признать её состояние, и только благодаря нашему вмешательству нам удалось добиться для неё всех причитающихся выплат, как за прошлый период, так и на сегодняшний день.

Ситуация в Израиле

В Израиле сложилась очень печальная ситуация с финансированием и уходом за престарелыми. Одна из трёх заявок на получение страховых выплат по уходу отклоняется. Причина этого — целенаправленная политика страховых компаний, стремящихся истощить клиентов и сэкономить деньги. Эти гигантские корпорации используют свою силу против беспомощных людей, находящихся в тяжёлом состоянии, и когда наступает время получить страховые выплаты, многие остаются ни с чем, несмотря на годы, в течение которых они платили страховые взносы.

Согласно официальным данным, около 200,000 человек в Израиле классифицируются как нуждающиеся в уходе. В связи с увеличением продолжительности жизни ожидается, что эти цифры будут только расти. Большинство таких пациентов досматриваются дома, а не в специализированных учреждениях. Таким образом, основная нагрузка, как физическая, так и психологическая, ложится на членов семьи, что приводит многих к отчаянию и ощущению безысходности. Государственная поддержка для таких людей минимальна и недостаточна для достойной жизни. В результате, спрос на страховые полисы по уходу, предлагаемые страховыми компаниями, продолжает расти, будь то в рамках дополнительных страховых планов больничных касс или через частные полисы.

Проблемы с выплатами

Однако страховые компании не информируют своих клиентов при оформлении полиса, что во многих случаях они будут пытаться уклониться от выплаты страховых сумм. В половине случаев им это удаётся, часто вопреки закону.

В 2003 году был установлен минимальный порог покрытия в случае ухода, по которому застрахованный считается соответствующим определению “страхового случая”, если он отвечает одному из двух условий:

1. Страдает болезнью Альцгеймера/деменцией и классифицируется как “слабоумный” – когнитивно повреждён, имеет нарушенное суждение, страдает потерей памяти и дезориентацией.
2. Ограничен в выполнении ежедневных действий (ADL) – человек не может выполнить по крайней мере три из шести действий: передвижение, перемещение, одевание, купание, питание и контроль над испражнениями.

Чтобы доказать, что застрахованный не может выполнить определённое действие, достаточно показать, что он не может выполнить хотя бы 50% этого действия.

Случай Далии

Многие заявки на страховые выплаты по уходу отклоняются, несмотря на многолетние дорогие взносы, из-за неоднозначных формулировок полисов, оставляющих место для юридических споров. Случай Далии, медсестры по уходу, ярко иллюстрирует это. На протяжении многих лет она ухаживала за престарелыми, а в возрасте 63 лет, всё ещё работая, заболела тяжёлой болезнью и стала нуждаться в уходе. Когда она обратилась в страховую компанию, которой платила за полис на протяжении многих лет, ей отказали, заявив, что она не соответствует условиям полиса.

Страховая компания направила к Далии медицинского эксперта, который составил отчёт, что она полностью способна выполнять все основные действия самостоятельно. Её сын и дочь, присутствовавшие при осмотре, возмутились, что отчёт не соответствует реальному состоянию их матери, и обратились к нам.

Мы сразу подали иск в суд, где подробно изложили наши возражения против ошибочного отчёта и приложили отчёт нашего медицинского эксперта, проведённого вскоре после обследования страховой компанией. Мы также добавили заявления детей Далии, описывающих её состояние и расхождения в оценках. Например, врач страховой компании написал, что она может готовить еду самостоятельно, в то время как дети утверждали, что она даже не может дойти до кухни. В конце концов дело было передано посреднику, и был достигнут компромисс, по которому Далия получила все причитающиеся ей выплаты как за прошлый период, так и на текущий момент.

Если страховая компания отклонила вашу заявку, мы рекомендуем обратиться к адвокату, занимающемуся исками по уходу, чтобы он оценил, есть ли у вашего иска высокие шансы на успех. Часто страховые компании отклоняют заявки “на удачу”, и обращение к адвокату, знающему законы, судебную практику и инструкции надзорного органа, приведёт к тому, что страховые компании в конечном итоге выплатят причитающиеся суммы, или суд обяжет их это сделать.